Тюменцам рассказали, с какими проблемами поможет справиться страховая ОМС

Для пациента страховая организация — это защитник его прав. Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список проблем, которые можно решить, обратившись в СМО. Одной из самых частых ситуаций является нарушение сроков оказания медицинской помощи.

Как отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов, в соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих со дня обращения в медицинскую организацию. Инструментальные исследования также должны быть проведены в течении 14 дней со дня выдачи направления. В случае неполучения медицинской помощи в эти сроки необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

Обратиться к страховщикам системы ОМС можно, если медорганизация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста. Если такая возможность отсутствует в поликлинике по месту жительства, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут за отведенные две недели.

«Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний окажет содействие в получении направления», — отмечает Антон Устюгов.

Оплата пациентом медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно в рамках ОМС — это также нарушение со стороны медицинской организации. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации. Если будет выявлено нарушение прав пациента на бесплатную помощь, страховой представитель поможет составить претензию к медицинской организации о возмещении пациенту затраченных денежных средств.

Если возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, вы имеете право получить ее квалифицированную экспертную оценку. СМО проведет экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. 

Связаться со своей страховой медицинской организацией можно по телефону контакт-центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте. После получения обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации.